如果说2024年，发生在中国内地与港澳台地区最大的食品安全事件，非宝林茶室案莫属。

  这起直接造成了6死24伤的食物中毒案件，在近日终于完成侦结，进入起诉阶段。

  宝林茶室案事发于2024年3月下旬。当时在台北市信义区远东百货宝林茶室出现消费者中毒事件，最终造成6人死亡、24人受伤。

  经过近一年的侦查，2025年1月21日台北地检署侦查终结，依违反《食品安全卫生管理法》和相关法律，构成过失致死和过失伤害等罪，对宝林茶室负责人黎仿轩、店长王顺德、主厨周日豪、代班厨师胡清富及阮姓实习生等5人提出起诉。其中具体对黎仿轩求处4年以上徒刑、胡姓代班厨师求处4年2月徒刑。

  引发食物中毒的元凶是米酵菌酸毒素。这是椰毒假单胞菌酵母菌亚种的主要毒性代谢产物。米酵菌酸对热稳定，经100℃煮沸和高压烹饪也不能被破坏。

  迄今为止，尚无米酵菌酸特效解毒药物。2020年，因黑龙江鸡东县一家庭聚餐，因米酵菌酸引起食物中毒导致9人死亡，国家卫健委曾公开建议不制作、不食用酵米面类食品。

  台北地检署认定此次中毒的原因是，该餐厅营业后关闭空调，员工下班前冲洗厨房地面，污水由置物篮侧的水沟排放，达到符合米酵菌酸生长环境，因此导致食物被污染该菌。

  随着侦查终结，台湾地区消费者组织也提起团体诉讼，要求向受害消费者赔偿2.9亿新台币（约合7000万元人民币）

  正当大家认为此案真相大白，尘埃落定之时，台湾地区的监察机构却又在1月22日召开新闻发布会，这次直接将矛头直指台北市政府。

  首先，延迟稽查。台北市政府于2024年3月24日中午接获通报两起疑似食品中毒个案，其中一人已休克住院，但稽查人员直到当日傍晚才前往宝林茶室进行稽查。

  其次，缺乏预防的方法。稽查人员未对餐厅疑似问题食材及餐点进行下架、保留或封存等预防性措施，导致当天仍有8名民众在该餐厅用餐后出现腹泻、腹痛、呕吐等中毒症状。

  第三，错失采样黄金期。虽然个案表示餐厅的“炒粿条”有发苦、发酸异状，且已有个案住院休克甚至死亡，但稽查人员在两次现场稽查中，均未对餐厅食材及餐点进行采样，仅抽验厨师手部体检及菜刀、砧板等环境体检，错失采样黄金期，致使案件迄今仍未查获病原菌来源。

  基于上述原因，监察部门认为台北市政府在处理此事件时专业警觉性不足，危及民众健康权益，因此对其提出纠正。

  面对劈头盖脸的批评，台北市政府只能解释，宝林案是台湾史上第一次米酵菌酸造成食品中毒事件，他们没经验。以后会吸取这次的教训，改进工作流程。

  宝林茶室案给我们的启示，当食品安全事件发生时，如果仅仅把追责限定在商家，或许格局太小，借机推动制度层面上的改进，才更有治本的意义。

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